Uczenie się na błędach wydaje się wyświechtanym frazesem, często powtarzanym przez nasze babcie czy nawet rodziców. Razem z innymi popularnymi powiedzeniami jest równie często ignorowane jako przestarzałe, obecnie panuje bowiem moda na perfekcjonizm, a popełnianie błędów jest oznaką porażki, jest społecznie nieakceptowalne. Tymczasem, żeby uczyć się na błędach, trzeba się do nich przyznawać, trzeba być ich świadomym, analizować je, tylko wówczas można się z powodzeniem rozwijać. Tymczasem zapanowała moda na unikanie odpowiedzialności, błędy stały się niepopularne. Karmimy zatem swój umysł różnego rodzaju wersjami wydarzeń, tłumaczeniami, by odsunąć tylko od siebie widmo piętna ciążącego na tym, kto się pomylił.
Niestety za taki model postępowania niektórzy płacą bardzo wysoką cenę. Są to na przykład pacjenci, bowiem grupa lekarzy, a raczej cała służba zdrowia to twór, który do błędów przyznawać się nie lubi. Winnym nie jest zatem lekarz, ale pacjent albo sprzęt (lub jego brak), zły czas, złe miejsce… i długo można wymieniać jeszcze wymówki, na których końcu niezmiennie jest jeszcze coś nazywane Siłą Wyższą. Warto przytoczyć, chociażby statystyki mówiące o tym, że rocznie, w samych tylko Stanach Zjednoczonych, w efekcie zabiegów szpitalnych umiera 120 tysięcy pacjentów, kolejny milion zaś ponosi uszczerbek na zdrowiu. Mówi się nawet, że “lekarze każdego dnia rozbijają dwa jumbo jety pełne pacjentów”.
Z czego wynika ta zatrważająca liczba ofiar systemu zdrowia? Ta ponura statystyka, według wszelkiego prawdopodobieństwa i tak mocno zaniżona, to konsekwencja możliwych do uniknięcia błędów lekarskich. Te zaś są wynikiem zawężonego pola widzenia lekarzy i braku analizy tych błędów. W służbie zdrowia są one tuszowane, tymczasem powinny być szeroko omawiane już na studiach, nie po to, by piętnować lekarzy, ale po to, by podobnych błędów nie popełniać.
O tym, że uczenie się na błędach znacząco redukuje ich liczbę, pokazuje analiza systemu działania lotnictwa. W przemyśle lotniczym każdy samolot posiada czarne skrzynki, które rejestrują zdarzenia, w tym popełniane błędy. Jeśli ma miejsce katastrofa lotnicza, zapisane dane podlegają analizie, a przebieg zdarzenia jest odtwarzany. Stanowi to podstawę do poprawy procedur, do omówienia błędów, a dzięki temu możliwe jest ich wyeliminowanie, a przynajmniej ograniczenie.
O uczeniu się na błędach, o tym, jak to wygląda w różnych branżach/firmach, zajmująco pisze Matthew Syed w książce pt. “Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o nauce na błędach”. Opublikowana nakładem Wydawnictwa Insignis pozycja, to niezwykle wciągająca lektura zarówno dla osób, które kierują przedsiębiorstwami, działami, jak i dla tych, którzy chcą nadać swojemu życiu, tak osobistemu, oraz zawodowemu, nową jakość, właśnie poprzez analizę błędów. To książka dokumentująca błędy i sposoby ich analizy (lub niedokonywania takowej), pokazująca, jak wielkie znaczenie ma nastawienie do porażek.
Autor omawia nie tylko postawę przedstawicieli służby zdrowia, ale i innowacyjnych organizacji, takich jak Google czy Pixar, a także osób, które osiągnęły szeroko pojęty sukces, jak Michael Jordan czy David Beckham. Autor zauważa, że nikt z nas nie lubi porażek, ale różni nas to, w jaki sposób do nich podchodzimy. Sukces, zarówno jednostki, jak i grupy, wymaga jednak przyznawania się do błędów, mówienia o nich, uczenia się na ich podstawie. Jak pisze Matthew Syed “[…] nauka na błędach stanowi imperatyw moralny”. Warto wziąć sobie do serca te słowa i po analizie omówionych przez autora przypadków w zupełnie innym świetle zobaczyć swoje błędy.
Justyna Gul
